Especialistas estabelecem um nível mais baixo para o nível mais baixo do colesterol

por GINA KOLATA

Funcionários federais da saúde reduziram em 12.07.04, bruscamente os níveis desejáveis do mal colesterol para os americanos que estão com risco de médio a elevado para a doença de coração.

As novas diretrizes recomendam o tratamento com drogas redutoras de colesterol para milhões de americanos que tinham pensado que seus níveis de colesterol estavam muito bem. Já mais de 10 milhão de pessoas fazem uso de drogas. Mas agora, mais devem começar, dizem as recomendações. Para as pessoas de risco mais elevado, sugerem que o nível alvo do L.D.L., o tipo de colesterol que aumenta a probabilidade de doença de coração, deve ser menor que 100. Isto é 30 pontos mais baixo do recomendado previamente.

Para pessoas com risco moderadamente elevado, reduzir o L.D.L. para abaixo de 100 com remédios deve ser seriamente considerado, disse o relatório. A recomendação para pessoas com risco baixo permanece inalterada.

As recomendações foram publicadas na última terça-feira, 13.07.04, no jornal “Circulation” e endossadas pelo “National Heart, Lung and Blood Institute, “American Heart Association”, e “American College of Cardiology”. Os autores disseram que a mudança foi desencadeada pelos dados de cinco experimentações clínicas recentes que indicam que os níveis atuais do colesterol não eram bastantes agressivos e que um tratamento mais intenso de droga conduziria a melhores resultados.

As recomendações, que modificam as diretrizes ajustadas pelo governo somente há dois anos e meio, aumentarão em alguns milhões o número de americanos que se encontram dentro dos critérios para a terapia com as drogas redutoras de colesterol poderosas chamadas estatinas, e muitas pessoas que já estão fazendo uso dos medicamentos serão recomendadas para aumentarem suas doses.

Sob as diretrizes antigas, aproximadamente 36 milhões de pessoas neste país devem fazer uso de estatinas, disseram o Dr. James Cleeman, coordenador do “National cholesterol Education Program”. Mas somente o fazem cerca de metade desse número .

No relatório, os funcionários da saúde dirigiram três perguntas: Quando são as estatinas uma opção meramente sensível? Quando são imperativas? E com que agressividade devem os pacientes serem tratados? As recomendações focalizam nos níveis do L.D.L., mais do que nos níveis do colesterol total, porque L.D.L. é o alvo de terapias redutoras de colesterol .

Uma mudança aplica-se às pessoas com risco moderadamente elevado, definido como tendo fatores de risco como “a idade avançada”, a pressão de sangue elevada ou fumar, isso confere uma possibilidadade 10 a 20 por cento de sofrer um ataque de coração na década seguinte. Sob as recomendações novas, os doutores têm agora a opção de prescrição de terapias com droga para tais pacientes se seu nível de colesterol L.D.L. for 100 ou mais elevado, diz o relatório, e um nível abaixo de 100 pode ser estabelecido como uma meta.

Previamente, os doutores foram recomendados a prescreverem estatinas aos pacientes de risco moderadamente elevado somente se os níveis de L.D.L. dos pacientes estivessem acima de 130, e o tratamento seria considerado eficaz se os níveis de L.D.L. caíssem abaixo de 130.

Por exemplo, seguindo a nova recomendação, um homem de 57 anos de idade, não-fumante que tivessem um L.D.L. de 115 e cuja pressão de sangue, com medicamento, fosse 130, poderia agora receber o tratamento da droga. Sob as regras velhas, não seria tratado.

As recomendações indicam também para tratamentos mais agressivos de pessoas com risco elevado, isto é, com doença de coração estabelecida, diabetes, ou outras circunstâncias que lhes dão uma possibilidade de mais de 20 por cento de ter um ataque de coração na década seguinte. Nesses casos, quando os níveis de L.D.L. estão acima de 100, os doutores devem sempre recomendar o tratamento com a droga, disse o relatório, e não têm mais muito tempo a opção de não prescrever os medicamentos.

A indicação precedente dizia que o tratamento com. droga era imperativo em pessoas de risco elevado somente quando seu L.D.L. excedia 130.

O relatório não mudou a indicação para as pessoas cujos os níveis de colesterol estão acima de 130 mas que não têm nenhum outro fator de risco. Estatinas são prescritas raramente nesses casos.

Uma calculadora do risco está disponível no Web site do “heart, lung and blood institute”, http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof.

Milhões de americanos serão afetados pelas novas diretrizes, disse o Dr. Christie M. Ballantyne, diretor do “Center for Cardiovascular Protection at Baylor College of Medicine”. Ele disse que entre os mais de 28 milhões de americanos com risco elevado, pelo menos 8 milhões têm níveis de L.D.L. entre 100 e 129.

As recomendações sugerem também tratamentos mais intensivos com drogas para ambos tipos de pacientes, com riscos moderadamente elevado e elevado, dizendo os doutores que o objetivo deve ser o de reduzir os níveis de L.D.L. dos pacientes de 30 a 40 por cento, não importando seus níveis iniciais.

"Há alguma evidência de que os médicos usavam doses chamadas de introdutórias de estatinas, e então não aumentavam a dose quando aquela não produzia bastante efeito na redução do L.D.L.," o Dr. Cleeman disse. "nós estamos dizendo, ' não baixe seu L.D.L. alguns pontos de porcentagem. Deixe cair por 30 ou 40 por cento, é assim que começarão os benefícios reais.' "

Por exemplo, Dr. Cleeman disse: "se você tem alguém que começa em um nível de L.D.L. de 115, não dê apenas um dose pequena de estatina para atingir 99. Dê um dose para uns 30 a 40 por cento da redução."

Talvez a recomendação mais surpreendente do relatório diz respeito a meta que os doutores podem estabelecer para níveis de L.D.L. em seus pacientes de risco mais elevado, aqueles com doença de coração estabelecida mais uma outra condição como o diabetes, fumante, pressão de sangue elevada, ou um ataque de coração recente. Para estes pacientes, o relatório diz, há uma opção terapêutica para dirigir o nível de L.D.L. a um nível surpreendentemente baixo - abaixo de 70.

O termo, "opção terapêutica," foi usado, disse o Dr. Cleeman, porque quando o conselho foi sugerido para experimentações clínicas recentes, a evidência não era completamente comprovada. "a evidência é muito forte, ' disse," mas está próxima de ser definitiva onde você diria, 'você deve' "

Mas, Dr. Cleeman adicionou," eu penso que é razoável dizer que é a opção preferida levar estas pessoas a ter um nível de L.D.L. menor que 70."

Não será um objetivo fácil de conseguir, disseram especialistas de doença de coração.

Dr. Scott M. Grundy da “University of Texas Southwestern Medical School em Dallas”, autor-líder de um relatório novo, disse, "um dose padrão de estatinas leva a maioria das pessoas para perto de 100”.

"Se você está indo daí para baixo a 70, você tem que fazer uso de doses elevadas de estatinas," disse o Dr. Grundy, "e você ainda pode não chegar lá."

Uma possibilidade,disse ele, é adicionar uma outra droga como a niacina ou o ezetimibe, uma droga que reduz a quantidade de colesterol absorvida no trato digestivo.

Mas mesmo assim, disse o Dr. Daniel Rader, diretor de cardiologia preventiva na “University of Pennsylvania School of Medicine”, muitas pessoas não poderão alcançar um nível de L.D.L. de 70. "Aí definitivamente existirão pessoas que mesmo com terapia combinada não poderão ter seu nível de L.D.L. nessa faixa," disse Dr. Rader.

Ninguém dúvida que as novas recomendações serão caras. Mas, o Dr. Cleeman disse, as estatinas, que custam aproximadamente USD$ 100 por mês, são eficientes para aqueles que devem fazer uso delas, porque a doença de coração custa "centenas de bilhões de dólares." estatinas, que pode reduzir o risco da doença de coração por 30 a 40 por cento, disse ele, "compara-se muito favorável a outros tratamentos padrões, como tratamentos para a hipertensão."

O estoque da Pfizer e da Merck, dois fabricantes da droga estatina, mostraram pouca mudança em 12.07.04.

Os pesquisadores da doença de coração dizem que estão surpreendidos com a velocidade em que as regras velhas de baixar o colesterol estão sendo reescritas em resposta à evidência crescente de que quanto mais baixo melhor.

"É realmente muito extraordinário," disse o Dr. Steven Nissen, um cardiologista na clínica Cleveland.

Disse, "quando eu estava na escola de medicina, me foi ensinado que qualquer nível de colesterol abaixo de 300 era normal."

Explicou que alguém com um nível total de colesterol de 300 terá um nível de L.D.L. Acima de 200.

"Agora aqui nós estamos algumas décadas mais tarde dizendo que os pacientes de risco elevado devem levar seus níveis de L.D.L. a 70 ou menos," disse o Dr. Nissen.

Ele e outros, como o Dr. Valentin Fuster, diretor do “Cardiovascular Institute no Mount Sinai School of Medicine em New York”, predizem que os níveis otimos para o colesterol de L.D.L. deverão ser mais baixo ainda.

De diversas experimentações clínicas ora em curso, esperam-se evidências ainda mais fortes do valor de se baixar o colesterol intensamente, Dr. Fuster e outros disseram. O Dr. Fuster acrescentou que no futuro mesmo os níveis de L.D.L. de 70 parecerão excessivamente elevados para aqueles com maior risco.

"Eu posso predizer que as diretrizes serão modificadas para serem mais e mais agressivas e acontecerá nos três próximos anos, se não mais cedo," disse o Dr. Fuster. Fonte: nytimes.com